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緩和ケアとは

身体的・社会的・精神的・スピリチュアル

 緩和ケアとは、あらゆる疾患の治療・ケアを行う際に、患者がかかえるさまざまな苦痛に配慮を行って、できる限り早期からの対策を提供することである。世界保健機関(WHO)の定義では、「緩和ケアとは、生命をおびやかす疾患によって生じた問題に直面している患者およびその家族に対して、疼痛やその他の身体的・心理的・社会的・スピリチュアル的な問題点を早期に発見し適切な評価と処置を行うことで、苦痛を防ぎ、苦痛からの解放を導いて、人々のQOL(生活の質)を改善する取り組みである」としている。このように緩和ケアは、がん患者のみを対象としているのではなく、重症化しつつある慢性閉塞性肺疾患(COPD)や後天性免疫不全症候群(AIDS)などの患者においても、重要な医療の柱となっている。

 がんに関連する苦痛は、身体的苦痛・精神的苦痛・社会的苦痛・スピリチュアルペイン(霊的苦痛と表現される)に分けられ、これらをっ総合して全人的苦痛total painという。そのため、がん患者の苦痛はいわゆる「痛い」という疼痛だけではなく、幅広い視点からとらえる必要がある。

がんの治療と緩和ケアの並行治療

 かつてのがん医療は、がん自体の診断と治療には力が注がれる一方で、緩和ケアの関心は低く、終末期になってからようやく疼痛への対応始めるという状況であった。しかし、近年になってWHOなどによる啓蒙活動が進み、がん病変に対する診療の開始とともに、がんに関連したことで苦痛に対応する緩和ケアが早期から行われるようになってきた。

 がん病変に対する診療の進歩によって延命効果が得られるようになったことに加えて、十分な緩和ケアが提供されることによって生存期間がさらにのびるという効果も示されてきている。

 がんの緩和ケアの領域は、疼痛緩和を始めとして、がん治療で生じる有害事象への対応、栄養管理、リハビリテーションといった支持療法supportive careに加え、終末期ケア、そして罹患期間を通じての心のケアなど、極めて幅広い。そのため、緩和ケアチームは、医師、看護師、薬剤師、心理療法士、作業療法士といった多職種で構成され、それぞれの緩和的視点から連携して包括的ながん医療を行っていくことが求められる。

がん疼痛とは

◎疼痛の特性

 疼痛 pain(痛み)とは、「痛い」という感覚に加え、不快感や不安感といった負の感情を伴う主観的な体験である。身体への侵襲がほとんどない程度の負荷であっても、恐怖感や焦燥から「痛い」と感じてしまうこともある。疼痛によって日常生活動作(ADL)は低下し、その状態が持続するとQOLが著しく低下する。疼痛は客観的な検査値や画像検査で評価することが不可能であるため、医療者は患者からの痛みの訴えを積極的にとらえて、適切に評価し、それが患者の思いに一致しているのかを確認することが重要である。

◎がん疼痛の特徴

がん疼痛とは、がんの進行またはがん治療に伴って発生する身体的な痛みのことである。がんの進行に伴う疼痛の多くは持続痛で間欠的に突出痛をともないやすい。持続痛は、午前中は軽度であっても、午後から夜間にかけて増強する傾向があることも知られている。突出痛は誘因なく安静時に生じることもあるが、起き上がり、寝返り、歩行などの体動時に発生することが多い。

 また、がん治療に伴う疼痛としては、放射線治療に伴うものや、細胞傷害性抗がん剤・ホルモン療法薬などの薬剤によるものがある。

 

◎がん疼痛の評価法

疼痛は主観的体験であるため、その程度は患者ごとに大きく異なる。患者本人による個別のスケールで疼痛を評価する必要がある。

疼痛の程度を10段階スケールで自己評価する場合、無痛状態(0)の個人評価の差は小さくても、それぞれの患者が想定する最悪の疼痛レベル(10)の個人差は大きい。しかし、それぞれの患者が自分のスケールを持てば主観的感覚を個別のスケ―ルで数値化することができ、さらに患者と第3者(家族や医療者)との相互認識が一致しやすくなる。こうして得られた評価は、より適切な疼痛緩和を導くうえで重要な情報となる。また、数値化された疼痛の程度を経時的に評価すれば、鎮痛薬の効果判定などに用いることもできる。

 疼痛の程度を数値に置き換えて評価する方法としては数値評価尺度、視覚的評価尺度などがある。

◎がん疼痛に対する質問法

 疼痛は、患者からの訴えがあって始めて、その存在が明らかになる。そこから質の高い情報を得るためには、「痛みはいかがですか?」という自由回答式の質問open end questionよりも、closed questionを順次行うことが進められている。これらの質問によって疼痛の性質を詳しく把握できれば、治療やケアへ実践的に繋げることができる。

 

 

質問項目

把握できる痛みの性質

Q1どこが痛いか?

(部位)

体制痛・内蔵痛・神経傷害性疼痛のどれか

Q2どのような痛みか?

(性質)

持続痛か突出痛か

Q3いつごろから痛いか?

(時期)

 

Q4どのくらい続く痛みか?

(期間)

 

Q5痛むきっかけはあるか?

(誘因)

 

Q6痛みの程度は?

(強度)

日内変動

Q7ほかの症状を伴うか?

(随伴症状

髄膜刺激症状:悪心・嘔吐

消化器通過障害:腹部膨満感・嘔吐

神経症状:しびれ・感覚鈍麻・運動障害

 

がん疼痛に対する治療の基本

がん疼痛に対する治療は、WHOが推奨する方法に基づいて行われている。

がん疼痛治療の主体は鎮痛薬を用いた薬物療法で、治療の最終目標は「1日24時間の完全な無痛状態を実現すること」である。

 

◎がん疼痛に用いられる鎮痛薬

 がん疼痛に対して用いられる薬剤は、非オピオイド鎮痛薬、オピオイド鎮痛薬、鎮痛補助薬などである。

 

非オピオイド➡非オピオイドとは、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)とアセトアミノフェンで、いわゆる解熱鎮痛薬として、がん疼痛以外にも幅広く用いられている。臓器が腫瘍による圧迫・伸展などの機械的刺激を受けた場合や、抗がん剤や放射線に伴う炎症反応が生じた場合、非オピオイドは疼痛が発生している局所の炎症を抑える作用(抗炎症作用)によって鎮痛効果を発揮する。

 NSAIDsとアセトアミノフェンは副作用が異なるため、患者の状態に応じて使い分けられる。NSAIDsの副作用には、消化性潰瘍、腎機能障害、抗血小板作用による、易出血、気管支喘息の誘発などがあるため、腎機能や併存疾患に気をつけなければならない。アセトアミノフェンでは、大量投与に伴う肝機能障害に留意が必要である。

 

オピオイド➡オピオイドは、脊髄から大脳における疼痛の神経伝導路に分布するオピオイド受容体に結合し、疼痛の神経伝達をブロックすることによって、鎮痛や鎮静作用などを示す薬剤である。

 このように、非オピオイドとオピオイドでは鎮痛の作用部位が異なるため、両者を併用することでより高い鎮痛効果が得られることが多い。

 

有効限界➡一方、薬の投与量を増加させた場合の鎮痛効果には違いがある。非オピオイドでは、一定の投与量の段階で鎮痛効果に限界が生じてしまい、これを有効限界という。

オピオイドの中でも弱オピオイドのトラマドール塩酸塩(トラマール)、塩酸ペンタゾシン(ソセゴン)、ブプレノルフィン塩酸塩(レペタン)では有効限界が生じ、それぞれの限界量を超えると鎮痛作用は高まらず、副作用のみが増強してしまう。一方、強オピオイドの多くは有効限界が認められないため、これらの薬剤を適正に選択し、副作用に配慮しながら段階的に増量すれば、相応の鎮痛効果を得ることができる。

 

オピオイドの副作用➡オピオイドの副作用には、悪心・眠気・便秘などがある。悪心はオピオイドをはじめて用いる際に出現することが多いため制吐薬が1週間ほど併用される。便秘はオピオイドを継続している間は継続するために、緩下剤を適宜併用し続ける必要がある。眠気もオピオイドの導入時に出現することが多いが、数日で消失することが多い。眠気が長時間続く場合には、オピオイドが適量投与となっている可能性などが考慮されて、投与量の減量または薬剤の変更が検討される。

 

医療麻薬と不正麻薬➡オピオイドを適切に用いれば、がん疼痛を強力に抑えることができるが、不適切な使用(濫用)をすると身体的・精神的依存が生じる。そのため、多くのオピオイドが医療用麻薬に属し、法令によって製剤の使用や管理が厳格に規定されている。なお、オピオイドは麻薬であるが、覚醒剤(アンフェタミン)、ヘロイン、大麻(マリファナ)、MDMA(メチレンジオキシメタンフェタミ)などの不正麻薬とは明確に区別されている。不正麻薬とは、強い精神的・肉体的依存を伴って、幻覚や中毒など重度の精神神経症状から人格崩壊から異常行動をおこすため、法律によって使用や所持を禁止されている薬物である。

 

鎮痛補助薬➡鎮痛補助薬とは、本来は鎮痛目的では用いられないが、鎮痛薬との併用でその効果を高める作用が期待される薬剤のことで、抗痙攣薬、抗うつ薬、抗不整脈薬、副腎皮質ステロイド薬などがある。癌疼痛の中でも、神経障害性疼痛は非オピオイドおよびオピオイドを用いても十分な鎮痛を得ることが困難なケースが多く、プレガバリン(リリカ)などの鎮痛補助薬の併用を検討することが多い。

 

 

がん疼痛治療の目標

がん疼痛治療では、最終目的である「1日24時間の完全な無痛状態を実現すること」を達成するため、次の3段階の目的が設定されている。

 

●第1目標:疼痛によって夜間の睡眠が妨げられない

●第2目標:安静時における疼痛の消失

●第3目標:体動時における疼痛の消失

鎮痛薬投与の5原則

 

 がん疼痛に対して各種鎮痛薬を用いた薬物療法を行う際には、WHOによる「鎮痛薬投与の5原則」に従うことが推奨されている。5原則では

①経口的に

②時刻を決めて正しく

③除痛ラダーのそって効力の順に

④患者ごとの個別的な量で

⑤そのうえで、細かい配慮をして

 鎮痛薬の投与を行うこととされている。

 

 

 

鎮痛薬投与を投与する際の5原則

①経口的に➡経口的にとは、体内に物資を吸収するうえで最も基本となる経路から、オピオイドの投与を開始するべきであるということである。実際に、オピオイド薬では経口薬の種類が最も多い。しかし、がんの進行などで経口投与が困難となった場合には、経皮吸収(貼付)、経静脈注入、経皮下注入の投与経路が検討される。

 

②時刻を決めて、規則正しく➡時刻を決めて、規則正しくとは、24時間一定の鎮痛効果を得るために、オピオイド製剤の薬物動態(血中濃度の変化)を考慮して、決められた時間に投与することが大切である。例えば、有効時間が12時間のオキシコドン徐放性製剤では、9時と21時など、12時間ごとの定時内服を順守する。

 

③除痛ラダーに沿って効力の順に➡除痛ラダーに沿って効力の順にとは、WHOの3段階除痛ラダーに沿って、段階的に鎮痛薬を選択して適正な鎮痛効果を得ることである。疼痛の残存や悪化に応じて、鎮痛薬の種類と投与量を除痛ラダーに沿って増やしていくことで、がん疼痛の90%は鎮痛可能とされている。

 しかし、神経障害性疼痛に対しては、プレガバリン(リリカ)などの鎮痛補助薬や神経ブロックなどの方法を組み合わせなければ、制御が困難な場合もある。また、骨転移に伴う骨痛に対しては、ビスホスホネート製剤(ゾレドロン酸)や抗RANKL(ランクル)モノクローナル抗体製剤(ランマーク)が併用される。

 がん病変に対する放射線照射や抗がん薬治療によって疼痛の原因となっている病変が縮小すれば、鎮痛薬を段階的に減らすことが可能な場合もある。このように、がん疼痛の緩和治療はさまざまな診療科の強力によって行われる。

 

④患者ごとの個別的な量で➡患者ごとの個別的な量でとは、患者ごとに疼痛の訴えが異なることを踏まえて、鎮痛に十分な種類と量の薬剤を投与することである。オピオイド薬には、有効限界がないため、眠気などの副作用に留意しながら、持続痛が緩和されるまでの段階的増量と突出痛への対応が行われる。(タイトレーション)たとえば、持続痛にはオピオイド徐放性製剤(オキシコンチン、MSコンチン、フェンタニル貼付剤)が使用され、突出痛には(オキノーム、オプソ、アブストラル、アンペック坐薬など)がレスキュー薬として用いられる。なお、レスキューとは、突出痛に対してオピオイド速放性製剤を臨時使用することで、「痛みから救う」という意味である。

 

⑤その上で細かい配慮を➡その上で細かい配慮をとは、鎮痛薬の副作用対策を各人の状況に応じて行うこと、臥位から立位などの体動時における突出痛に対してレスキュー薬をあらかじめ使用できるようにしておくこと、オピオイド薬の投与経路が適切に選択されてるかを再検討することなど、などである。

 がんの病状変化や薬の副作用などに応じて、より適切なオピオイド薬に変更していくことをオピオイドスイッチ(オピオイドローテーション)という。たとえば、オピオイド薬が経口的に投与されていたが、がんの進行に伴う腸閉塞をおこして内服が困難となってしまった場合には、経皮吸収型のフェンタニル貼付剤への変更が必要となる。また、モルヒネ徐放錠で鎮痛が得られていたが、腎機能の低下が進行して眠気が強まってきた際には、オキシコドンまたはフェンタニルへの変更が検討される。これは、モルヒネの体内代謝(分解)過程で産生される物質が腎臓から尿へ排出されにくくなり、体内に蓄積した結果、眠気の増強をもたらすためである。

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